Perdorimi i Tenofovir Disoproxil

 Posted in T

TENOFOVIR DISOPROXIL

Formë Doza: 245 mg tabletë

Emri Gjenerik: Tenofovir disoproxil

Në Shqipëri, mbartshmëria e HBV në popullsi është 7-8%, dhe thuajse në të gjitha rastet gjendet virusi B mutant (HBeAg negativ), i gjenotipit D.

Indikacionet dhe Kriteret e Përdorimit: Diagnoza dhe kriteret e mjekimit të hepatopative kronike B, HBeAg negativ, HBeAg pozitiv. (Sipas EASL guidelines 2017).

Sipas rekomandimit të EASL duhet të mjekohen:

  1. Të gjithë të sëmurët me HBV DNA mbi 2 000 UI/ml, rritje të ALT mbi vlerat normale dhe/ose të paktën nekroinflamacion të moderuar në mëlçi (vlerësuar me nje nga ekzaminimet si: biopsi hepatike, elastografi, fibrotest etj.).
  2. Të gjithë të sëmurët me cirrozë hepatike të kompensuar ose të dekompensuar (vlerësuar biokimikisht, dhe nje nga ekzaminimet si: biopsi hepatike, EKO, CT, MRI, elastografi, fibrotest etj.), pavarësisht nivelit të HBV DNA dhe ALT.
  3. Të gjithë sëmurët me nivel të HBV DNA mbi 20 000 UI/ml dhe ALT > dyfishin e nivelit maksimal të normës, pavarësisht nga niveli i fibrozës hepatike.
  4. Të gjithë të sëmurët mbi 30 vjeç me infeksion kronik B, HBeAg pozitiv, HBV DNA të të lartë, edhe kur ALT është normale.
  5. Për më tepër, duhet të mjekohen edhe të sëmurët me infeksion kronik B, HBeAg pozitiv ose HBeAg negativ, por me histori familiare për HCC, cirrozë dhe manifestime ekstrahepatike, madje edhe kur nuk përmbushen kriteret e mësipërme të indikacioneve për mjekim.
  6. Duhet të mjekohen edhe individët me infeksion kronik B (që normalisht ndiqen pa mjekim) në rastet kur për arsye sëmundjesh të tjera duhet të mjekohen me barna kortizonike, biologjike, kimiopreparate, citostatikë etj. (dmth me barna që frenojnë sistemin imun dhe mund të aktivizojnë virusin B).
  7. Duhet të mjekohen edhe gratë shtatzëna me infeksione kronike B, kur niveli i HBV DNA është mbi 20 000 UI edhe kur ALT është normale, në mënyrë që të parandalohet transmetimi vertikal i virusit nga nëna tek fëmija. Mjekimi bëhet 3 muajt e fundit të shtatzanisë deri 3 muaj pas lindjes.
  8. Duhet të mjekohen edhe rastet me bashkëinfektime HBV + HDV, HBV + HIV, në rastet kur HBV DNA është pozitive.

Qëllimi i mjekimit

Qëllimi i mjekimi është përmirësimi i cilësisë së jetës dhe mbijetesës duke parandaluar progredimin e sëmundjes drejt cirrozës, cirrozës së dekompensuar, sëmundjes përfundimtare hepatike, HCC dhe vdekjes (që arrihet nga frenimi në mënyrë të qëndrueshme të HBV DNA). Megjithatë, infeksioni kronik HBV nuk mund të shrrënjoset plotësisht për shkak të pranisë së ccc DNA (covalently closed circular DNA) në bërthamën e hepatociteve të infektuar, gjë e cila mund të shpjegojë riaktivizimin e HBV.

Për të sëmurët që mjekohen me NA në Shqipëri, ne i kemi bërë një modifikim mënyrës së ndjekjes botërore duke iu rekomanduar të sëmurëve të kryejnë:

  1. Bilirubina, AST, ALT, uremi, kreatinemi, çdo 3 muaj (vitin e parë të mjekimit, pastaj çdo 6 muaj). Në moshën mbi 60 vjeç edhe filtracioni glomerular.
  2. HBsAg sasiore, çdo 6 muaj (tek cirrotikët edhe EKO e AFP).
  3. HBV DNA dhe elastografia hepatike çdo 1 vit.
  4. Në rastet e pakta me hepatite kronike HBeAg positive, kërkohet bërja e HBeAg/anti HBe çdo 6 muaj.

Anti-HBs kërkohet të bëhet çdo 6 muaj, në rastet kur niveli i HBsAg sasiore bie nën 150 UI/ml.

Kohëzgjatja e mjekimit:

Kohëzgjatja e mjekimit me NA (Nucleotid Analog) është e papërcaktuar, pasi ndërprerja e mjekimit shkakton riaktivizim të virusit B dhe ripërsëritje të sëmundjes hepatike. Efekti i NA qëndron në frenimin e plotë të HBV DNA.

Për kohëzgjatjen dhe mundësinë e ndërprerjes së mjekimit (nëse do të diskutohet kjo mundësi nga specialisti gastrohepatolog), duhet vepruar si me poshte:

Ndërprerja e mjekimit me NA (EASL 2017).

  1. NA-të duhet të ndërpriten pas humbjes së konfirmuar të HBsAg, me ose pa serokonversion anti-HBs (gjë e cila ndodh në 1-3% të rasteve që mjekohen me Tenofovir).
  2. NA mund të ndërpriten në të sëmurët jo cirrotikë HBeAg pozitiv që arrijnë serokonversion të qëndrueshëm të HBeAg (shfaqje të anti-HBe) dhe HBV DNA të pazbulueshme për të paktën pas 12 muaj terapie konsoliduese (raste shumë të rralla në Shqipëri).
  3. Ndërprerja e NA-ve në të sëmurët jo cirrotikë me HBeAg-negativ mund të diskutohet me të sëmurin e të bihet dakord me të (Inform Consent), vetëm tek ata të sëmurë, të cilët kanë arritur negativizim të qëndrueshëm afatgjatë të HBV DNA (> 3 vjet) dhe vetëm nqs sigurohet monitorimi i rregullt periodik çdo 2-3 muaj me ALT, HBV DNA, HBsAg sasiore pas ndërprerjes së NA.

Mundësia e riaktivizimit të virusit B (që mund të shkaktojë edhe forma fulminante vdekjeprurëse), edhe tek të sëmurët që plotësojnë pikën 3 është mbi 60%. Sipas studimeve të kohëve të fundit, që mjeku të jetë i sigurtë për ndërprerjen e Tenofovirit të sëmurit i duhen bërë ekzaminime si HBcrAg, HBV RNA, cccDNA, anti HBc IgG (vlerësim sasior i proteinave përbërëse L, M, S), vlerësim sasior i proteinave përbërëse të HBsAg (L, M. S), ekzaminime që nuk kryhen në vendin tonë.

Në rastet e riaktivizimit të virusit pas ndërprerjes së medikamentit sipas kritereve të cituara më sipër, rasti duhet të fillojë trajtimin si rast i ri.

Fillimi i mjekimit me Tenofovir, ndjekja çdo 6 mujore, si dhe vendimi për ndërprerjen apo vazhdimin e barit, bëhet vetëm nga mjeku specialist Gastroenterolog/Hepatolog i QSUT, në Qendrën e Konsultave Ambulatore, sipas regullave të Sistemit të Referimit.

Qëllimi përfundimtar i mjekimit është:

  1. Në rastet HBeAg pozitive dhe HBeAg negative, qëllimi përfundimtar ideal i mjekimit është humbja e qëndrueshme e HBsAg me ose pa serokonvertim drejt anti-HBs. Kjo shoqërohet me remision komplet dhe përfundimtar të aktivitetit të hepatitit kronik B dhe përmirësim të gjendjes së të sëmurit për kohë të gjatë.
  2. Arritja e përgjigjes biokimike dhe virologjike të qëndrueshme (dmth normalizim të ALT dhe negativizim të HBV DNA) pas ndërprerjes së mjekimit në të sëmurët HBeAg-negative (ashtu si dhe serokonvertimi i qëndrueshëm anti-HBe në të sëmurët HBeAg pozitivë) është përfundim i kënaqshëm i mjekimit, sepse shoqërohet me përmirësim të prognozës.
  3. Mbajtja e remisionit virologjik (HBV DNA e papërcaktueshme me PCR të ndjeshme) nën mjekimin për kohë të gjatë më antiviralë në të sëmurët HBeAg-pozitivë, të cilët nuk bëjnë serokonvertin anti-HBe dhe në të sëmurët HBeAg-negative, përbën përfundimin më të dëshiruar të mjekimit.

Kundërindikacionet:

Tenofovir disoproxil kundërindikohet në pacientët ku më përpara është vënë re një hipersensibilitet ndaj ndonjërit prej përbërësve të produktit.

Nuk duhet të përdoret në kombinim me një dozë fikse të produkteve si TRUVADA, ATRIPLA, COMPLERA ose STRIBILD meqënëse është ai vetë një përbërës i këtyre produkteve, nuk duhet të përdoret gjithashtu në kombinim me HEPSERA (adefovir dipivoxil).

Nuk rekomandohet dhënia kur klirenci i kreatininës është <30 ml/min dhe në pacientët që duan hemodializë.

Nuk rekomandohet për përdorim tek fëmijët nën moshën 12 vjeç.

Në rastet e marrjes së tenofovirit duhet ndërprerë ushqyerja me gji.

Efektet Anësore:

Tenofoviri eleminohet me ekskretim renal. Janë raportuar pakësim i funksionit renal, rritje e kreatininës në serum, proteinuri, glukozuria, hipouricemia, hypophosphataemia dhe tubulopatia renale proksimale (përfshirë syndrom Fanconi) në praktikën klinike.

Prandaj në pacientët me pakësim të funksionit renal tenofovir disoprosil fumarate mund të përdoret vetëm nëse përfitimi potencial i trajtimit konsiderohet t’i tejkalojë risqet e mundshme. Rritjet e intervaleve të dozës në pacientet me funksion renal të dëmtuar dhe hemodializë nuk janë optimale dhe mund të rezultojnë në rritje të toksicitetit dhe përgjigje jo të mjaftueshme për efektin antiviral.

Në pacientët me HIV është parë ulje e densitetit mineral kockor. Janë përshkruar raste të acidozës laktike dhe ekzacerbimit spontan të sëmundjes pas ndërprerjes së terapisë. Në raste të pakta mund të japë diarre, të vjella, humbje të oreksit, meteorizëm, diskomfort abdominal, rash, asteni, lodhje, lodhje muskulare.

Doza dhe mënyra e përdorimit:

Një (1) tabletë 245 mg në ditë per os, me ushqim, çdo ditë.

Ndjekja e mjekimit me Tenofovir

Për hepatitet kronike kohëzgjatje e trajtimit është ≥ 3 vjet deri në 5 vjet. Për cirrozat e kompensuara dhe të dekompensuara si dhe HCC të jepet pa kufizim në kohë.

Te personat Hbe Ag pozitiv (pa cirrozë): të paktën 6-12 muaj mbas serokonvertimit në anti Hbe dhe negativizim të HBV ADN.

Tek personat Hbe Ag negativ: deri në serokonvertim në anti Hbs.

Hepatit akut sever: të paktën deri në 3 muaj pas serokonvertimit në anti Hbs/ ose të paktën deri në 12 muaj pas serokonvertimit në anti Hbe, pa zhdukje të HbsAg.